❤️❤️STEMI 심전도 분석 ; ST분절 상승에 따른 심근경색

 

심장에 생기는 허혈에 관한  기초 지식을 리뷰하고 가겠습니다.

1. 허혈성 심장질환의 정의

* Ischemic Heart Disease : 허혈성 심장질환

    1) 심장 근육에 산소가 충분히 공급되지 않아서 발생하는 질환을 의미합니다.
         심장 근육에 산소를 공급한 혈관인 동맥이 3개가 있습니다.
          (1) 왼심장동맥 (Left Coronary Artery) : 2개의 가지로 나누어집니다
                - 앞내림가지(LAD: Left Anterior Descending Branch),
                  즉 앞심실사이가지 (LAIB: Left Anterior Interventricular Branch)
                - 휘돌이가지 (LCB: Left Circumflex branch)

          (2) 오른 심장동맥 (Right Coronary Artery)

         이들 중에서 어는 곳에 급성이나 만성으로 막힐 수 있는데,  허혈이 발생했다고 말을 합니다.

    2) 임상적으로는 협심증, 심근경색증 또는 급사(심장돌연사)로 나타납니다
        (1) 협심증(Angina pectoris): 심장동맥의 부부적, 일시적인 차단
        (2) 심근경색(Myocardial Infaction): 심장동맥의 완전한 차단

2. 협심증의 정의

* Angina Pectoris : 협심증

  1) 3개의 심장(관상) 동맥 중 어느 곳에 급성이나 만성으로 협착 발생
  2) 심장의 전부 혹은 일부분에 혈액 공급이 감소
  3) 산소 및 영양 공급이 급격하게 저하
  4) 심장근육이 2차적으로 허혈 상태

  2-1 협심증의 형태

	안정형 협심증	불안정형 협심증	이형성 협심증 (변이형 협심증)
병인	- 심근 허혈 - 죽상경화증	- 죽상경화반의 파열 혹은 미란 - 이에 동반된 비폐쇄성 혈전	- 혈관의 구조적 변화없이    심장동맥의 간헐적인 경련으로 허혈
특성	1 ~ 5분 (20분 미만) 통증	10분 이상 통증 지속	휴식시에 1차적으로 나타남
	원인을 제거하면: 통증 완화됨 * 촉진 원인 (1) 심리적 스트레스 (2) 감정 변화 (3) 밤낮 변화 (4) 식사 후 (5) 추위에 노출 (6) 운동	- 점점 악화, 증상이 심해짐 - 예측 불가능하며 응급 상황임 - 20 ~ 30%가 1년 이내에 심근 경색으로 진행됨	흡연에 의해 악화됨
		혈관확장제(NTG)로 해결되지 않음 * NTG(Nitroglycerin)
	심전도에서 ST분절 하강		심전도에서 ST분절 상승

 * 협심증 약물 치료 : 니트로글리세린

니트로글리세린 설하정 (Nitroglycerin)	니트로글리세린 스프레이 (Nitroglycerin)

2-2 협심증의 원인

혈성 심질환 중 안정 협심증(stable angina, SA)과

2-3 협심증의 증상

  (1) 통증 위치: 가슴의 정중앙, 가슴의 약간 왼쪽
  (2) 방사통 : 왼쪽 어깨 , 왼쪽 팔 안쪽으로 퍼짐
  (3) 소화불량
  (4) 호흡곤란
  (5) 가슴통증 지속: 5분 이내 (30분 이상 지속되는 경우는 거의 없음)
  (6) 급성 심근경색(Acute MI)과는 다르게 "니트로글리세린 설하정"을 혀 밑에 투여하면 통증이 호전되거나 소실됨

2. 심근경색증(MI)의 정의

* MI: Myocardial Infaction , 심근경색wmd

  1) 심장동맥이 급성으로 막혀 근육 조직이나 세포가 괴사되는 것.
     (막히는 원인: 혈전이나 혈관 연축)
 2) 분류
    (1) 부위별
        전벽 심근경색증(Anterior Wall MI)
        하벽 심근경색증 (Inferior Wall MI)

    (2) 심한 정도별
          전층(=통벽성) 심근경색증(Transmural MI),
          심근내막밑 심근경색증(Subendocardial MI) ; 심근 내막에 국한됨
       
* mural painting (벽화) 감상하고 가시죠~~

    (3) 심전도 검사 결과를 기준
          ST분절상승 심근경색증(STEMI)
          ST분절비상승 심근경색증(nSTEMI)

이제 부터 시작하겠습니다.

ST elevation myocardial infarction(STEMI)의 심전도에서
1) ST segment에 변화가 생기는 이유와
2) 심전도를 통하여 어느 혈관이 막혔는지를 간접적으로 유추할 수 있는 이유에

대한 내용을 이해하기 쉽게 설명해 보겠습니다.
심전도가 얼마나 강력한 진단도구인지를 느낄 수 있었으면 좋겠습니다.

심근 B 영역에서 심근전체 허혈(transmuaral infarction) 이 발생한 환자가 있습니다. 
위 그림은 왼쪽 심실을 왼쪽 가쪽에서 바라본 모습입니다.
심근 영역 A, B, C 는 심전도 그래프에 표시 되었습니다.
이 상태에서 ST분절이 상승하는지 혹은 하강하는지 여부를 흉부유도 V4, V5, V6 에서 설명을 하겠습니다.

심장의 모습을 확대하여 자세히 알아보겠습니다.
심장 A와 C 영역은 탈분극 완료 상태이며
심장 B 영역은 탈분극이 완료되지 않았으며 현재 진행중입니다. 즉 전류가 흐르고 있다는 뜻입니다.

심장 근육 A,B,C 영역별 막전위 값을 다음 그래프롤 통해서 알아보겠습니다. 
이 그래프는 임의의 값으로 설명을 위해 작성한 것입니다. 실제 임상값이 아닌 것을 참고하시면 좋을 것 같습니다.
영역 A와 C 막전위값은  +10mV, 영역 B 막전위값은 -20mV 입니다.

막전위가 높은 A--> 막전위가 낮은 B 방향으로,
막전위가 높은 C--> 막전위가 낮은 B 방향으로 전류 흐름이 발생합니다. 

유도전극(Lead) 입장에서 보면 유도 전극 방향으로 전류가 오게 됩니다.
정상적인 경우에는 전류가 흐르지 않아야 하는데 전류가 흐르기 때문에 
심전도에서 막전위 값이 상승하게 되며,
이로 인해 막전위 값은 양이온(+)이 증가하게 되어 안정막 전위값보다 위에 있게 된다.  이것이 ST분절이 상승하게 되는 원인이며, 그래서 ST분절이 상승(ST-elevation) 하게 되는 것이다

Junctional (J) point : S파 끝점과  T파의 시작점이 만나는 지점

ST분절이 상승하는 모양은 다음과 같이 다양합니다.

Junctional (J) point : S파 끝점과  T파의 시작점이 만나는 지점

올라가는 모양은 다르지만 모든 그래프가 안정막 전위값보다 높게 올라가게 됩니다.
이런 ST-elevation(ST분절 상승) 은 좋을까요 ? 나쁠까요 ? 나쁩니다.
이런 ST-elevation (ST분절 상승) 이 발생하는 이유는 무엇일까요?
피가 부족하기 때문입니다.

"허혈성 심장질환" 이라고 합니다.
즉, 혈관이 막혀서 심장 근육에 산소가 불충분해진 상태 또는
심장근육의 산소요구량과 산소 공급량의 불균형 상태를 <허혈성 심장질환> 이라고 진단을 합니다.

들어가는 말이 길었지만, 이 정도의 지식을 갖고 시작하겠습니다.

오늘의 목차는 다음과 같습니다

암기를 해야할 사항은 다음 4가지 입니다

우선 머리를 정리하는 측면에서 심장의 겉모습을 동맥 중심으로 관찰하겠습니다.
빨간색으로 표시된 동맥을 머리 속에 잘 기억하세요. 

그림 1

 

그림 2

심장의 탈분극(depolarization)은 속막에서 바깥막으로 향합니다. 이때 양이온이 표준사지유도(standard leads) , 증폭사지유도(augemented leads), 흉부유도(precordial chest leads)로 향하기 때문에 알파가 생깁니다.

그림 3

심장의 재분극(repolarization)은 바깥막에서 속막으로 향합니다.

그림 4

정상적인 왼심실(Normal Left Ventricle) 경우,
탈분극 및 재분극 방향을 정리하면 다음과 같습니다.
탈분극 및 재분극 벡터는 반대 방향입니다.
이러한 벡터 방향에도 불구하고 QRS파와 T파는 반대 전기 이벤트(반대 방향으로 흐르는 이온)을 나타내기 때문에  동일한 방향에 있습니다.

그림 6

그림 6 A - 정상 심실 , 그림 6-B - 실실 비대
그림 6-A에서, 탈분극 및 재분극 벡터는 반대방향입니다. 이러한 벡터 방향에도 불구하고 QRS와 T파는 반대 방향으로 흐르는 이온을 나타내기 때문에 동일한 방향에 있습니다.
그램 6-B에서, 전기적으로 반대되는 이러한 현상이 동일한 벡터 방향으로 진행됩니다. 따라서 T파는 비대해진 심장의 QRS파와 방향이 반대입니다..
혹시 지금 설명드린 내용에 대해 조금 더 자세한 설명이 필요하지 않으신지요?
다음과 같이 설명을 드릴 수 있습니다.
심실 근육의 탈분극 벡터에 대하여 자세히 그림을 통해서 설명드리겠습니다.

심실격벽과 왼심실, 오른심실에서의 심장 전도계를 파란색 화살표로 표시를 하였습니다.

그림 7

심실근육의 탈분극 벡터를 다음과 같이 간단히 나타내 보겠습니다.

그림 8

지금부터는 심실에서 발생한 위의 벡터들의 총합은 어떻게 되는 지 알아보겠습니다.
1) 심실 격벽에서의 벡터는 서로 대칭으로 나타납니다. 따라서 벡터의 합은 zero라고 할 수 있습니다.
2) 오른심실과 왼심실의 벡터는 서로 대칭이지만 왼심실의 벡터가 우월하게 큰 듯 보입니다.
이들 모든 벡터의 총합은 다음과 같이 표시할 수 있습니다.

그림 9

위의 결과를 심전도의 유도를 통해서 알 수 있게 됩니다.  12개의 유도선을 통해서 알아낸 모습을 그림으로 표시하면 다음과 같습니다.

그림 10

그림 8과 그림 10을 합성하면 심실에서의 탈분극 전위차를 어떤 유도(Leads)에서 기록하고 있는 지를 알 수 있습니다.
심실에서의 탈분극은 QRS 파 입니다.
다음 그림11을 기초로 하여 QRS파에 대해 알아보겠습니다.

이제 본격적으로 시작합니다. 정상적인 경우 다음과 같이 심전도 그래프가 생깁니다

그런데 다음과 같이 심전도가 나타난 경우를 생각해 보겠습니다.
ST-segment(ST분절)이 상승한 경우입니다.
여기에서 a는 정상이며, 나머지는 비정상 입니다.
초록색이 ST분절과 T파 (빨간색 화살표는 ST분절 상승을 표시함)입니다. 

심전도 해석을 할 때, 중요한 것은 ST분절(ST segment)입니다.
위와 같이 ST분절(ST segment)이 상승했다는 것은,
1) 심실이 완전히 탈분극 상태임에도 불구하고 전류가 흐르고 있다는 것을 의미하며
2) 왜 전류가 흐르겠어요 ~~ 일부 근육이 탈분극이 완료되지 않았으며, 아직도 탈분극이 진행 중이라는 뜻입니다.
심장 근육에 허혈이 있으면 심근의 산소요구량과 산소공급량의 불균형이 생기게 됩니다.
이로 인해 심장 근육이 충분히  제 시간에 수축하지 못하는 것입니다.
수축해야 할 근육부분이 남아 있어서 수축을 마무리 하기 위해  심근이 수축할 시간이 필요합니다. 그래서 전류가 흐르게 되는 것입니다. 
3) 이런 상태에서는 심근이 재분극을 시작하지 못하게 됩니다.
예를 들어 설명하겠습니다. 위에서 설명된 부분을 반복합니다.
유도전극 (허혈 근육 B위치에 있음) 입장에서 보면,
전류가 전극 방향으로 다가옵니다. 즉 양이온이 흡수되는 것이며,
흡수된 양이온에 의해 안정막 전위 값이 상승하게 되며,
이 안정막 전위값 상승은 ST분절 상승으로 표시되는 것입니다.

 

다음과 같이 그래프가 생성됩니다.
ST분절상승(ST elevation)은 교차점(Junctional point)에서 측정을 합니다. (출처: 보기)

ST elevation is measured at the junctional or j-point.

ST분절 상승이 되면, 다음과 같은 질환 가능성이 있으며
감별진단이 필요합니다.
ST분절 상승이 있다고 해서 반드시 "심근경색" 이라고 판단할 수 없다는 뜻입니다.

.