♠ 엄지발가락 통증 치료 사례 소개 - 1) 주호소 및 검사 : 엄지발가락가쪽휨증(hallux valgus, 무지외반증) , 프라이베르그병(Freiberg's disease)

오늘(2023년 4월 15일) 병원장으로부터 의학지식을 수혈받았습니다.
최근에 방문하고 있는 엄지발가락의 가쪽 휨증이 있으며 두번째 발가락의 발바닥 부위에 통증이 있는 환자 L씨에 대한 치료를 위해 병원장님께 지도를 받은 내용으로서 사례분석입니다.

환자 L씨 발의 문제를 그림으로 보여드리겠습니다. 환자 L씨는 두 군데에서 통증을 호소하였습니다.

⛳ 통증 1 : 엄지발가락이 가쪽으로 휜 상태로서 엄지발가락 벌림근에서 압통이 발견되고 있습니다. 흔히 '무지외반증' 또는 '엄지발가락 가쪽휨증'이라고 합니다. (그림 1)

⛳ 통증 2 : 두번째 발허리뼈 머리의 바닥면에서 발견된 통증입니다. (그림 2)

통증 2는 저희 병원장이 저에게 지식수혈을 해 주신 의학 지식입니다. 프라이베르그병(Freiberg's disease)라고 명명합니다. 
둘째 발허리뼈의 머리부분에 마모가 있고 통증이 발생합니다. 환자 L씨의 경우 수술할 단계는 아니며 마모가 발생하고 있으며, Grade II (2단계)에 해당합니다. (마모 된 부분: 그림에서  빨간색)

그림 1 위에서 본 오른 발

통증 2에 대해 좀 더 보기 쉽게 그려서 설명해 보겠습니다. 
발바닥에서 위를 향해 바라본 오른 발바닥의 모습입니다.

그림 2 아래에서 본 오른 발바닥

X-ray(발바닥)상에서  빨간색 둥근 점선에 집중하겠습니다.  몸쪽으로 해면 조직(cancellous tissue) 흡착(absorption)과 함께 발등쪽으로 관절면에 홈(sink)인 모양입니다. 정상적인 모습은 둥근 원호를 그려야 합니다.

• 프라이베르그병(Freiberg's Disease)은 두번째 발허리뼈 머리의 경색(infraction)과 골절(fracture)을 특징으로 하는 드문 발 질환입니다. 발허리뼈의 무혈성괴사(avascular necrosis of metatarsal)의 한 종류입니다. 반복적인 하중(외상성 스트레스)으로 인해 성장판(뼈끝판, epiphysial plate)의 발허리뼈 중앙에 수 많은 미세골절이 생기는 것이 그 원인입니다. 이 미세골절로 인해 혈액 흐름에 장애가 생기고 그 결과로 뼈괴사(osteonecrosis)가 발생하게 됩니다. 80%가 여성에게 발병됩니다. 육상선수에게도 발병합니다. 1914년 Alfred H. Freiberg(알프레드 H 프라이베르)가 처음으로 질환에 대해 설명하였습니다.
• 진단은 연골하 경화증, 침범된 발허리뼈 머리의 편평화(flattening) 및 진행된 질병에서의 궁극적인 관절 파괴(joint destrctuion)를 보여주는 일반 방사선 사진으로 방사선학적으로 이루어진다. 조기 질병을 발견하기 위해 MRI 연구가 필요할 수 있습니다. 체중 부하 방사선 촬영으로 발허리뼈 머리의 변형을 확인하여 진단을 내릴 수 있습니다. 초기에는 관절면이 넓어지면서 증상이 발생합니다. 증상이 진행되면 연골하골의 골밀도가 낮아지면서 발허리뼈 머리가 편평(flattening)해지고 변형이 오기 시작합니다. 빗면(oblique view)과 가쪽면(lateral view)상의 촬영에서, 발허리뼈 머리의 괴사 정도를 파악하고, 골극(뼈가시) 형성 등을 잘 볼 수 있습니다. MRI의 촬영에서 더욱 명확하게 확인할 수 있으며, 시상면상(sagittal image)에서 뼈괴사(bone necrocis)영역을 파악하여 수술을 결정하는데 도움을 받을 수 있습니다. 수술 처치 이후 혈관재생(revacularization) 및 회복 여부를 MRI를 통해서 확인할 수 있습니다.
• 치료는 초기 질병에서 생활 습관 수정 특히 올바른 보행 습관이 필요합니다.
  즉 보행습관 수정을 통해 관절 주변 근육들의 활동을 조정하는 관절운동 반사(arthrokinematic reflex)가 회복되어야 합니다.(from : The Yanda Approach, 14 page, 감각수용기(sensory receptors)) 가장 쉽게 할 수 있는 조치는 "맞지 않는 신발"을 사용하지 않고, 폭이 넓고 바닥이 부드러운 신발을 사용해야 합니다. 특수 제작된 깔창 신발(insole shoe)을 사용합니다. 특히 발꿈치가 올라간 신발인 높은 구두 및 하이힐을 신지 않도록 해야 합니다.
  또한 엄지발가락 벌림근(abductor hallucis)의 근력 회복 및 이 근육과 관련된 근육 불균형 해소  등을 통해 병적 진행을 막는 관리를 해야 합니다.  통증이 심할 경우 NSAID 주사치료를 통해 통증경감 효과를 제공합니다. 
  Smillie 3 단계 까지의 환자는 이런 보존적인 치료를 통해 기능적인 장애없이 활동할 수 있습니다.
  
  그러나 Smillie 4 단계 부터는 진행성 통증, 관절 파괴 및 관절 기형에 대한 것이기 때문에 수술적 관리를 해야합니다
• 스밀리의 분류 (Smillie's classification) : 1 ~ 5단계

 

1단계	📌 초기 과정으로 뼈끝(골단)에 균열일 발생합니다. 📌 방사선 소견은 정상이지만 골주사 또는 MRI 검사에서 양성 소견을 보입니다
2단계	📌 골흡수와 함께 골두 연골하 골절 소견이 보입니다. 📌 발허리뼈 머리의 배부(등쪽면)가 함몰되어 관절면에 변화가 일어납니다.
3단계	📌 발허리뼈 머리의 중심부가 함몰되지만 함몰된 연골의 발바닥쪽은 정상 연골과 연결되어 있습니다. 📌 함몰된 발허리뼈 머리의 중심부 내외측 주위로 골극(뼈가시)을 형성합니다.
4단계	📌 정상적인 해부학적 구조 복원이 불가능한 관절면 상태이며, 📌  관절면은 서로 불일치 상태로 함몰되어 있습니다. 📌 함몰된 연골판과 정상 연골과의 연결이 골절에 의해 분리되어 있습니다. 📌 이 단계에서 다량의 유리체들을 관절 안에서 발견할 수 있습니다.
5단계	📌 발허리뼈 머리의 함몰, 변형, 편평화 및 관절증의 소견이 나타납니다.

 

수술하지 않고 관리하는 방법 (Conservative management of Freiberg's disease) 
(https://lermagazine.com/article/conservative-management-of-freibergs-disease)