♠ 발목 통증 치료 (발목 통증 원인) 사례 소개 : 목말밑관절 아탈구 - 1) 주호소 및 검사

♠ 오늘(11일) 오전 강릉시 경포동의 한 야산에서 난 산불이 소량의 소나기로 진정세를 보이고 있지만 충분하지 않았습니다. 진화작업에 큰 힘이 된 봄비가 내렸습니다.
이른비와 늦은비가 되어 강원도에 내린 고마운 비는 우리 마음을 살포시 적셔 주었습니다.  
오늘의 고마운 비가 마중물이 되어 현재의 가뭄을 해갈해 주기를 기도합니다.♠ 

오늘 내원하신  20대 여성 K양이 발목 통증을 호소하였습니다. 6년 전에 발목 삠이 있었으며 그 때부터 반복적으로 발목이 불안정하여 부상을 입었다고 합니다. 여러 병원 및 한의원을 통해 치료를 받고 있었으며, 기회가 되어 저희 병원에 내원하게 되었습니다. 그녀는 허리 통증과 더불어 목 통증도 함께 있다고 하였습니다. 환자의 주호소를 들었을 때 다음과 같은 근거의 내용이 생각이 났습니다.
(※: 아래 내용은 발목 통증을 중심으로 서술하겠습니다.)

《통상적으로 근육 불균형이
기능을 손상시킬 때 병적인 상태로 고려되며
병적인 근육의 불균형은
초기 외상으로부터 기이되거나 설사 기인되지 않을 지라도,
일반적으로 기능장애 및 통증과 관련되어 있다고 판단할 수 있습니다.
병적인 근육 불균형은
1) 관절 기능장애와
2) 변형된 움직임 패턴(movement patterns)을 초래하고,
3) 궁극적으로 통증을 유발시킨다》

(인용: The Yanda Approach, Assessment and Treatment of Muscle Imbalance, 6페이지)

결국 "기능적 근육 불균형" 이 아니라 "병리적 근육 불균형"에 의해 주동근과 길항근 간의 근육길이 또는 근력이 변화된 것으로 판돤되었습니다. 병리적 근육 불균형은 다음과 같은 세 가지 증상을 나타냅니다.

1) 관절 기능장애
2) 변형된 움직임 패턴
3) 통증

따라서 K양이 말하는 통증 역시 "병리적 근육 불균형"에서 기인한 것이라는 판단을 하였습니다.

그렇다면, 병리적이라는 것은 병적 상태가 된 과학적인 근거를 찾아야 함을 의미합니다.
따라서 구조적 접근을 통해 해부학과 생체역학(biomechanics)을 기반으로 X-ray를 분석하고
더불어 기능적 접근을 통해 병리적인 문제 그 자체에만 초점을 맞추기 보다 병리적인 문제 원인을 찾는데 집중했습니다.

1. 걸음주기 5%(발꿈치닿기)에서 통증 미약하게 발생

K양의 주호소 중에서 걷기 동안 초기 발꿈치닿기에서,
지면에 발을 내려놓기 위해 발목을 발바닥굽힘을 할 때 통증이 약간 있다고 했습니다.
이것은 걸음주기의 5%에 해당하는 움직임입니다.

2. 걸음주기 5~ 40%(발바닥닿기)에서 통증 심하게 발생 

걷기의 발바닥닿기 단계가 일어나자마자,
종아리는 지면에 있는 발에 대해 앞쪽으로 돌림운동(발등굽힘)을 하기 시작하는데
이 동작(발등굽힘)은 발꿈치떼기 직후까지 지속됩니다.
이 걸음주기 동안 발목은 신장된 많은 곁인대들과 발바닥굽힘근육들에서의 증가된 장력에 의해 안정성이 증가해야 합니다. 그런데 K양은 발목에서 통증이 있기 때문에 안정성이 증가하지 못하고 있습니다.
결국 발등굽힘된 발목은 목말뼈의 앞쪽 부위가 너무 일찍 정강종아리성분(tibio fubular component)에 끼이게 되어,
목말뼈가 장부촉이음에 끼에게 되는 효과(wedging effect)를 충분히 누리지 못함으로 인해,
발목 안정성이 현격하게 떨어지는 것을 발견하였습니다.

3. 발등굽힘각 현저히 감소

발목에 대한 몇가지 검사를 하였습니다.

1) 근력비(strength ratios) 검사
    - 발등굽힘력(족배굴곡, dorsiflexor strength) vs. 발바닥굽힘력(족저굽힘력, plantar flexor strength)
      (발등굽힘력 : 왼발이 오른발 보다 현저히 약함)
    - 가쪽들림력(inversion strength) vs. 안쪽들림력(eversion strength)
       (가쪽들림력 : 왼발이 오른발 보다 현저히 약함)
       (안쪽들림력 : 왼발이 오른발 보다 현저히 약함)

→ 안쪽들림(inversion)은 대부분의 발목 삠과 연관되어 있음(뉴먼,운동학,2판, 599쪽)

장부촉이음(mortise)의 안쪽면은 안쪽복사에 의해 적절하게 봉쇄되어 있지 않기 때문에,
대부분의 발목 삠은 과도한 안쪽들림(inversion)과 연관되어 일어나게 되며 이것은 가쪽곁인대들의 손상을 유발하게 된다
(Newmann, Kinesiology, 2nd, 599 page)

    약화된 긴종아리근(Fibularis Longus) 과  앞정강근이 원 상태로 회복되지 않은 것입니다.
    따라서 종아리근 강화는 만성(chronic) 내번 발목 염좌(inversion ankle sprains) 환자에게 완전 회복을 돕고 재발방지를 위해 중요합니다.

지금까지 근력검사 등 간단한 이학적 검사를 종합해 보면 "목말밑관절(subtalar joint)"의 위면(superior view)을 통해 판단할 수 있는 K양의 발목 움직임을 다음과 같이 그림으로 나타낼 수 있습니다.

 

📌 검사를 통해 발견한 것 (Findings):
1. "가쪽들림(eversion)과 벌림(abduction)" 으로 구성된 움직임 약화
--> 《약화된 움직임을 강화》시키는 방향으로 치료할 예정입니다

2. 목말밑관절의 기능장애
--> 우리가 발견한 《약화된 움직임》은 엎침(pronation)의 주요 성분입니다. 이 엎침은 목말밑관절에서 뒤침과 더불어 일어납니다. 그러므로 우리는 목말밑관절의 기능장애를 치료할 예정입니다.

이학적 검사를 통해 종합해 보면, K양의 경우 안쪽들림 발목염좌 증상이 있는 것으로 판단됩니다.

바움하우어(Baumhauer)와 동료들(1995년)이 발표한 내용을 소개합니다.
가쪽들림(바깥번짐,외번, eversion)과 안쪽들림(안쪽번짐,내번,inversion)의 근력비가 큰 운동선수와 발등굽힘력(족배굴곡, dorsiflexior strength)과 발바닥굽힘력(족저굴곡, plantar flexor strength)의 근력비가 작은 선수의 경우, 발목 내번 염좌(inversion ankle sprains)를 겪기 쉽다 (The Yanda Approach, 7 page)

 

2) 왼쪽 발목의 가쪽곁인대 부위의 극 심한 통증

발목의 가쪽곁인대(lateral collateral ligament)는 세 개로 구성되어 있습니다.
 - 앞목말종아리인대 (★)
 - 뒤목말종아리인대
 - 발꿈치종아리인대

이 중에서 앞목말종아리인대는 가쪽북사의 앞면에서 시작하여 앞쪽과 안쪽으로 주행하여 목말뼈목에 부착합니다.
이 인대는 가쪽인대들 중에서 가장 흔하게 손상되는데, 이 환자의 경우에도 마찬가지 였습니다.
주로 발목의 과도한 안쪽들림이나 (수평면)모음에 의해 유발되는데, 특히 구덩이나 불규칙한 도로에서 발을 헛디뎠을 때 일어납니다.

주호소와 검사를 통해서 우리가 발견한 것은 다음과 같습니다.

1) 예상 진단명: 왼쪽 및 오른쪽 안쪽들림 발목 염좌(inversion ankle sprains)
2) 발병 원인: 왼쪽 및 오른쪽 정강뼈 전방 전위로 인한 발등굽힘시 목말뼈가 장부촉이음에 너무 일찍 끼이게 됨
3) 통증 부위: 발목 앞쪽/가쪽/ 위쪽
4) 약한 근육: 긴종아리근(Fibularis longus), 짧은종아리근(Fibularis brevis)
5) 아탈구 관절: 정강목말관절(Tibiotalo joint)
6) 잠재적 아탈구: 왼쪽 입방뼈(cuboid) 
7) 단기 치료방향: 발목 관절 아탈구교정하기 및 신경근 조절 회복시키기 
(약 7회~8회 방문치료)

부연 설명

• 발목관절 아탈구 교정은 쉽게 할 수 있습니다.
• 그러나 신경근 재활은 약간의 시간이 필요합니다. 통상적으로 상지나 하지의 관절구조에 손상을 입었던 환자는 고유수용성, 운동감각, 그리고 신경근 결손 특징을 보입니다. 병리원인적으로 철저히 평가하여 정상 기능회복을 위해 노력하고자 합니다.
• 관절구조의 손상은 병변 부위의 인대와 관절주머니의 기계적수용기로의 구심성 차단을 발생하고 있다고 믿고 있습니다.
  급성기의 치유단계에서 관절의 염증과 통증은 감각 결함을 동반할 수 있다. 그러나 이것은 관절질환과 관련된 고유수용성 감각과 운동감각에서의 만성적 결함을 평가할수는 없다.  선청성 또는 병리적 관절 이완의 경우 관절의 운동과 위치에 대한 감지능력이 감소됨을 밝혔다.
  손상 환자의 고유수용성 감각, 운동감각, 신경근 조절의 향상이나 회복은 재상해의 위험을 최소화할 것이다.
  관절주머니-인대 재긴장화나 재건과 같은 전통적인 재활은 정상 신체부위와 동일할 수는 없지만 어느 정도의 운동감각 회복을 위한 하나의 수단이 될 수 있다
  (Rehabilitation Techniques, 127 page, William E. Prentice, 6th edition, 범문에듀케이션)

 

• 재활 목적을 달성하기 위해 임상가(치료사)로서 해야 할 것은 다음과 같습니다.
  1) 말초 구심성 수용기 촉진 : 닫힌/열린 운동사슬운동을 통해, 말초수용기로부터의 구심성 경로를 반복 촉진
  2) 근육 경직 : 관절부하를 흡수하거나 저항함으로써 동적 제한(움직이는 중간에 멈추는 것)의 준비와 반응토록 하여 근육 경직을 증가시키는 원심성 운동
  3) 반사 근육 활성화 : 근력 훈련을 의미합니다. 이 훈련은 알파-감마 상호활성화작용을 합니다. 
  4) 식별력 있는 근육 활성 : 반사성 근육 활성 외에 근육 활성의 무의식적 조절은 관절에서의 힘의 균형과 조화에 필수적입니다. 이는어깨복합체의 힘쌍(짝힘)이 가장 명백한 증거입니다. 길항근과 주동근의 힘쌍(짝힘)회복은 의식적인 조절을 요구한다
  (Rehabilitation Techniques, 128~129 page, William E. Prentice, 6th edition, 범문에듀케이션)
  
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재활 목적을 달성하기 위해 약 7~10회 정도의 집중치료가 필요합니다

(다음 글) 에서 계속