발목을 뼛는데... 허리도 아파요 ~~ 왜 그럴까요 ? 《얀다(Janda)의 감각계와 운동계의 통합 개념》으로 설명드릴 수 있습니다.~~

오른쪽 발목을 뼈서 보행이 힘든 경우를 가정해 보겠습니다.
오른쪽발목의 부상으로 인해 오른쪽 다리는 올바른 보행을 할 수가 없습니다. 이런 경우 오른쪽 발목에서 충분하고 적절한 발등굽힘과 발바닥굽힘이 일어나지 않기 때문에 근육의 움직임이 둔화됩니다. 이를테면 앞정강근, 종아리근, 엉덩관절 폄근 등 근육동원 지연 현상이 발생합니다. 특히 큰볼기근의 약화로 인해 허리 폄 동작을 위해 허리세움근의 과도한 사용을 촉진합니다. 이와같이 국소효과(발목 삠)는 포괄적이고 전반적 효과(다리 및 엉덩관절, 등허리 근육 등)를 동반하게 됩니다.

어떤 손상은 근육 불균형을 초래하고
다른 손상은 근육 불균형으로 인해 나타날 수도 있습니다.

 

어깨부딪힘(어깨충돌, shoulder impingement)은 돌림근띠(회전근개, rotator cuff)와 어깨 안정화 근육의 불균형과 관련이 있습니다. 
어깨 불안정은 또한 근육 불균형과 관련이 있습니다. (근육불균형의 평가와 치료, 6쪽)

봉우리밑 충돌증후군(견봉하 충돌증후군,subacromial impingement)에 의한 만성 어깨통증은 일반적인 증상입니다.
봉우리밑 충돌증후군에는 두 가지 유형이 있습니다.
1) 구조적 봉우리밑 충돌증후군
2) 기능적 봉우리밑 충돌증후군

전통적인 근골격계 의학은 손상에 대하여 구조적으로 접근하였고, 특수검사와 방사선과 같은 구조를 조사하여 손상을 진단합니다.
후크 봉우리(hooked acromion)와 같은 비정상적인 구조는 봉우리밑(견봉하, subacromial) 공간이 줄어들면서 구조적인 충돌증후군의 원인이 됩니다. 이러한 경우 "수술"을 통해서 관리를 해야 합니다.

반대로 기능적인 봉우리밑 충돌증후군은 비록 통증과 근력약화는 일반적으로 관찰되지만,
정상적인 방사선 소견도 나타납니다. 흥미로운 것은 이런 약화는 통증 지점으로부터 떨어진 어깨뼈(견갑골, scapulae) 안정화 근육에서 주로 확연히 나타난다는 것입니다. 이런 병리적인 유형은 다른 치료 접근법이 요구됩니다.
위팔어깨관절(glonohumeral joint)뿐만 아니라, 어깨복합체 전체를 운동시킴으로써 근육 균형회복을 해야 합니다.

그러므로 구조적 어깨병리는 기능적 어깨 병리와 다르게 나타나기 때문에 차별적으로 치료해야 합니다.

관절, 근육 그리고 신경계가 기능적으로 통합되어야 하며
특히 근육불균형에 대한 접근의 전제는 감각계와 운동계의 통합이다
- 얀다 -

1. 상호연결성 : 통합

감각정보는 중추신경계(CNS)와 말초신경계(PNS)를 통해 운동반응(motor response)과 연결되어 있다. 이를 '감각운동계의 상호연결성' 라고 합니다

통합이 되었을 때 근육불균형은 발생하지 않으며 몸은 안정화 상태를 유지하게 된다.

얀다(Janda)의 모델을 기초로 한 몸의 안정화 모델을 소개합니다
판야비(Panjabi, 1992)는 다음과 같은 개념 모델을 정리하여 안정성과 관련된 골반, 척추, 하지간의 상호작용을 이해하는데 도움을 주고 있습니다. 참으로 탁월한 통찰력이며 가히 천재라고 칭해도 과하지 않아요 ~~~

안정성을 위한 상호작용 시스템을 보여주는 Panjabi(판야비)의 개념 모델

 

 

2. 보상과 병리적 적응

3개 하부조직(골격계, 근육계, 중추신경계)중 어느 요소의 기능이상은 아래와 같은 3가지 형태 중에서 한 가지를 발생시킨다.
"국소 효과는 포괄적 효과를 동반한다"는 말이 있습니다.

한 부분에서 적절한 기능을 수행하지 못하는 경우 신체의 다른 부분에서 다른 형태의 변화를 만든다는 뜻입니다.

 

3. 《감각계》는 운동계의 적절한 기능을 위해 필수적이다.

  1)  감각계의 고유수용성 감각 결함은 국소적이고 전반적인 기능이상을 둘 다 야기시킬 수 있다.

감각운동계(sensorimotor system)는 관절병리학(joint pathology)의 국소 효과(local effect)와 포괄적(전반적)인 효과(global effect)의 영향을 받는다. (얀다의 근육 불균형의 평가와 치료, 13쪽)

예를 들어, 허리통증과 만성적 목 통증을 호소하는 환자의 경우 "고유수용성 감각의 감소"를 보인다는 것이 밝혀졌습니다
(1998년 Gill and Callaghan, 1994년 Parkhurst and Burnett;  1999년 Taimela, Kankaanpaa, and Luoto)
(근육 불균형의 평가와 치료, 24쪽)

관절 삼출은 흔히 무릎과 발목에서 척수반사로를 통해 국소 근육의 반사적 억제를 야기시킨다
(1989년 Morrissey, 1984년 Strokes and Young, 1990년 Iles, Stokes, and Young, 2004년 Hopkins and Palmieri)
근육억제의 정도는 관절 손상의 정도와 관련이 있습니다.(Hruley 1997년)

- 만성 목 통증 환자의 근육 억제 (근 위축)
   1) 뒤통수밑근(suboccipitals, 후두하근)

-만성 허리 통증 환자의 근육 억제 (근 위축)
   1) 뭇갈래근(multifidus, 다열근)
 
- 무릎 통증 환자의 근육 억제 (근 위축)
   1) 앞십자인대 손상인 경우 안쪽넓은근(vastus medialis, 내측광근)  

 

불충분하거나 부적절한 구심성 정보는 중추신경 처리에 영향을 주어 운동출력과 관절기능에도 영향을 미친다. 그러므로 임상가들은 국소화된 증상에 초점을 맞추기보다 신체의 감각 운동계 기능이상에 초점을 맞추어야 한다. 근육 활성화와 균형전략은 관절 병리와 함께 변화되고, 이는 국소적 근육 활성화 및 전반적 균형전략 기능에 영향을 준다.
(근육불균형의 평가와 치료, 24쪽)

감각계는 운동계의 적적한 기능을 위해 필수적입니다.
컬츠(Kurtz, 1939)는 관절 불안정성이 "인대 불안정성" 보다는 "고유수용성 감각이상" 에 의해 야기된다고 설명하였습니다.
즉, 관절 불안정성이 생기는 이유는
1) 구심로 차단(deafferentation)
2) 관절 기계수용기 손상
으로 인해 중추신경계로 가는 구심성 정보가 들어가지 못하기 때문이라고 가정하였다.

1992년 오코너(O'Connor)는 동물 모델을 사용하여 구심성 고유수용성 정보가 통합성을 유지하기 위하여 중요하다는 것을 발견함으로써 컬츠Kurtz, 1939)의 가정은 옳았음을 증명해 보였습니다.(근육불균형의 평가와 치료, 24쪽)

 

예를 들어, 어깨충돌증후군 환자의 경우 다음과 같은 근육이 활성이 지연되어 통증을유발한다고 밝혀졌습니다
(Cools et al. 2003년, Hess et al. 2005년, Wadsworth and Bullock-Saxon 1997년)

 또한, 만성 허리통증 환자에서 잘못된 자세조절과 변화된 근육반응이 나타나는 연구도 있습니다.

 

  2)  전반적 효과 (Global effects):
《감각계》의 불충분하거나 부적절한 변화는 전반적 《운동계》가 "변화된 운동 패턴"을 사용하여 《국소 안정성의 소실을 보상》한다 (근육불균형의 평가와 치료, 24쪽 아래, 전반적인 효과 Global effects)